中医助理医师考点：肝硬化
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。
肝硬化是由不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病。其特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，形成假小叶 ，逐渐造成肝脏结构的不可逆改变。主要表现为肝功能减退和门脉高压。晚期可出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎等严重并发症。
一、病因
1. 病毒性肝炎 我国肝硬化最常见的病因。
2. 慢性乙醇中毒 国外肝硬化最常见的病因。
3.长期胆汁淤积
4.循环障碍
5.其他 寄生虫，化学毒物和药物等
二、临床表现
(一)代偿期
症状轻微，表现乏力、食欲减退、腹部不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。肝轻度肿大，质地偏硬，无或轻度压痛，脾轻或中度肿大。肝功能检查多数正常或轻度异常。
(二)失代偿期
主要表现为肝功能减退和门静脉高压症两方面，同时可有全身多系统的症状。
1.肝功能减退的临床表现
(1)全身症状消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、不规则低热等。
(2)消化道症状食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、易腹泻。
(3)出血倾向和贫血
(4)内分泌失调 肝掌，蜘蛛痣 。
2.门静脉高压症的'表现
(1)脾脏肿大
(2)侧支循环建立和开放 主要有：① 食管和胃底部静脉曲张;②腹壁和脐周静脉曲张;③痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张 。其中食管和胃底静脉曲张，常因食物的摩擦，反流列食管的胃液侵蚀，门静脉压力显著增高，引起破裂大出血。
(3)腹水 是肝硬化失代偿期最突出的体征之一 。部分患者同对伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过横膈淋巴管或经膈肌缺损处进入胸腔所致。
三、并发症
1.急性上消化道出血 最常见，是肝硬化患者的主要死因 。
2.肝性脑病 肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见死亡原因之一。
①前驱期：出现轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤。
②昏迷前期：继而上述症状加重，出现意识错乱、睡眠障碍、行为失常，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征呈阳性，脑电图有特征性异常，可有不随意运动及运动失调。
③昏睡期：进而昏睡和精神错乱，各种神经体征持续或加重。
④昏迷期：最终神志完全丧失，不能唤醒，深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，脑电图明显异常。
3.原发性肝癌 详见“原发性肝癌”。
4.感染
5.其他 门脉高压性胃病、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成等。
四、实验室及其他检查
1.肝功能试验
2.免疫学检查
3.腹水检查 一般为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则透明度降低，比重增高，白细胞增多，中性粒细胞大于250×106/L，利凡他试验阳性。
4.X线检查 食管静脉曲张时，食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽;胃底静脉曲张时，吞钡检查可见菊花样充盈缺损。
5.内镜检查
6.超声检查
7.放射性核素检查
8.肝穿刺活检 肝穿刺活检是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成，可确诊。
五、诊断与鉴别诊断
(一)诊断
早期肝硬化的诊断较为困难，对于病毒性肝炎、长期饮酒等患者，必须严密随访观察，必要时做肝活检以早期诊断。肝功能失代偿期的肝硬化，有肝功能损害和门脉高压的临床表现，配合实验室和其他检查能确诊。
(二)鉴别诊断
1.肝肿大 与慢性肝炎、原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等鉴别。
2.脾肿大 与慢性粒细胞白血病、特发性门脉高压症或疟疾等鉴别。
3.上消化道出血 与消化性溃疡、胃癌或糜烂性胃炎等鉴别。
4.腹水 与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等鉴别。
六、治疗
(一)一般治疗
病因治疗积极治疗病因，阻止继续损害肝脏。
(二)药物治疗
1.保护肝细胞的药物 用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者。
(1)促进胆汁排泄及保护肝细胞如熊去氧胆酸、强力宁等。
(2)维生素类
2.抗肝纤维化药物
(三)腹水治疗
1.限制水、钠的摄入
2.利尿
3.提高血浆胶体渗透压
4.放腹水疗法
题目
肝硬化内分泌失调引起的表现是
A.营养不良
B.出血
C.肝掌，蜘蛛痣
D.贫血
E.腹泻
『正确答案』C
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