医疗机构质量管理制度

时间：2020-10-30 17:50:40 质量管理我要投稿

医疗机构质量管理制度

　　关注质量，企业才有发展的可能，同样作为医院也要关注医疗质量，下面小编为大家整理了关于医疗机构的质量管理制度，一起来看看吧：

医疗机构质量管理制度

　　为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据《江西省二级综合医院等级评价标准》制订本方案，具体如下：

　　一、目的

　　通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

　　二、目标：

　　通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

　　三、健全质量管理及考核组织

　　(一)成立院、科三级质量管理组织

　　1.院级医疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医教部、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

　　2、职能部门医疗质量管理小组：由分管院长、医教部、护理部、药学部、院感控科、质管部、门诊部、等科室负责人组成。

　　3、科室医疗质量管理控制小组：由科室主任、副主任、住院总医师和护士长组成。

　　(二)管理制度和实施措施

　　1.医院医疗质量理委员会(院级医疗质量管理控制体制)

　　(1)管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作职责》。

　　(2)实施措施：主要有病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进;

　　(3)考评内容见。

　　2.科室医疗质量管理控制小组

　　(1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

　　(2)实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行;根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

　　四、环节质量实时检查控制管理办法

　　环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：

　　(一)控制方式

　　1.现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

　　2.前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前(如手术等)发现医疗偏差，及时纠正。

　　3.反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

　　(二)检查手段

　　1.病历检查:每月组织住院总医师，对全院运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。

　　2.逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等;疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

　　五、实施全程医疗质量管理与持续改进

　　1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程

　　医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

　　2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

　　六、切实加强医疗技术规范管理

　　1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

　　2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

　　3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

　　院、部、科三级医疗质量管理体系

　　医疗质量管理是医院管理的核心，我院经过多年的持续改进和不断完善，尤其是通过医院管理年活动及医疗质量万里行活动的实施，现已形成比较完整的`“院、科三级医疗质量管理体系”。

　　一、院级管理：由医院各专业管理委员会(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会)履行院级医疗质量管理职责。定期召开各专业管理委员会会议，听取医教部工作汇报，针对发现的突出问题制定、修订和完善各种管理制度，研究预防措施，提出对发生突出问题的科室、当事人的处理意见。

　　二、部级管理：由医教部及各职能部门(质控部、病案管理科、院感管理科、预防保健科、健康教育科等)协同其他职能部门(护理部等)履行日常监督、指导、协调、服务、信息反馈等职责，保证全院日常医疗工作安全、高效、协调、运转。及时总结医疗质量管理过程发现的突出问题，向上级各专业管理委员会汇报，向下级各病区医疗质量管理小组反馈，并指导科室整改。

　　三、科级管理：由各临床科室主要负责人(科主任、科副主任、护士长、住院总医师等)组成病区医疗质量管理小组履行科级医疗质量管理职责，负责本科室医疗质量管理。定期接受上级医教部的指导、监督和考核，每天指导、监督本科室各医疗小组和每位医务人员，执行各种医疗法律法规、规章制度、诊疗护理规范常规，尤其是医疗核心制度的落实，真正做到以病人为中心。

　　(一)医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

　　(二)医院要建全包括院级、科级、个人三级质量管理体系,建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

　　(三)院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

　　(四)质量管理的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

　　(五)医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

　　(六)质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

　　(七)质量的检查与评优、奖惩相结合。对质量检查中出现的问题要进行认真研究，并制定相应的措施和对策。

　　附医疗质量考评奖惩办法：

　　由院级质量管理组织定期对医疗质量进行考核检查，考核成绩与科室的绩效工资挂钩，具体奖惩措施如下：

　　(一)每月对各科室进行综合医疗质量考评;

　　(二)要求各科室每月综合医疗质量考评成绩在90分以上;

　　(三)每月考评成绩在95分以上的科室，每增加1分即奖励科室绩效工资总额的1%;