中西医结合执业医师考试病例分析模拟题

时间:2021-04-21 16:47:08 中西医结合执业医师 我要投稿

2017年中西医结合执业医师考试病例分析模拟题

  病例分析是中西医结合执业医师考试的重点。为了方便考证更好地复习中西医结合执业医师。下面是yjbys小编为大家带来的中西医结合执业医师病例分析真题。欢迎阅读。

2017年中西医结合执业医师考试病例分析模拟题

  1:高血压性心脏病病例分析

  [病例摘要]

  男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月

  五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

  查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

  化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L,肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级

  2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)

  3.肺部感染

  (二)诊断依据

  1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能

  平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率

  2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级

  3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音

  二、鉴别诊断(5分)

  1.冠心病

  2.扩张性心肌病

  3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

  三、进一步检查(4分)

  1.心电图、超声心动图

  2.X线胸片,必要时胸部CT

  3.腹部B超 1分

  4.血A/G,血K+,Na+,Cl-

  四、治疗原则(3分)

  1.病因治疗:合理应用降血压药

  2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药

  3.对症治疗:控制感染等

  2:左侧肺炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天

  患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。

  体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。

  化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L,分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

  (二)诊断依据

  1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰

  2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音

  3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等

  2.急性肺脓肿

  3.肺癌

  三、进一步检查(4分)

  1.X线胸片

  2.痰培养+药敏试验

  四、治疗原则(3分)

  1.抗感染:抗生素

  2.对症治疗

  3:急性一氧化碳中毒病例分析

  [病例摘要]

  男性,65岁,昏迷半小时

  半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史

  查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称

  化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L, TP:68g/L,Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.急性一氧化碳中毒

  2.高血压病I期(1级,中危组)

  (二)诊断依据

  1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安m药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据

  2.高血压病I期(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据

  二、鉴别诊断(5分)

  1. 脑血管病

  2.其他急性中毒:安m药等中毒

  3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷

  三、进一步检查(4分)

  1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

  2.血气分析

  3.脑CT

  四、治疗原则(3分)

  1.吸氧,有条件高压氧治疗

  急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析

  [病例摘要]

  男性,65岁,持续心前区痛4小时。

  4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。

  查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

  化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,

  plt 250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据

  (一)诊断

  1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭

  2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)

  3.糖尿病2型

  (二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效

  2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音

  3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

  二、鉴别诊断(5分)

  1.心绞痛

  2.高血压心脏病

  3.夹层动脉瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.心电图、心肌酶谱

  2.床旁胸片、超声心动图

  3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

  四、治疗原则(3分)

  1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等

  2.治疗急性左心衰竭和止痛、利尿剂、血管扩张剂

  3.溶栓和抗凝治疗

  4.糖尿病治疗可加用胰岛素

  5.高血压暂不处理,注意观察

  4:胃癌病例分析

  [病例摘要]

  男性,52岁,上腹部隐痛不适2月

  2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。

  既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。

  查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。

  辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断胃癌

  (二)诊断依据

  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

  2.结膜苍白、剑突下深压痛

  3.上消化道造影所见

  4.便潜血2次(+)

  二、鉴别诊断(5分)

  1.胃溃疡

  2.胃炎

  三、进一步检查(4分)

  1.胃镜检查,加活体组织病理

  2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况

  3. 胸片

  四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查,胃癌根治术

  2.辅助化疗

  2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

  3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染

  4.防治并发症和预防迟发性神经病变

  5:梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌病例分析

  [病例摘要]

  男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

  半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史,查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。

  辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L,中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。

  [分析]

  17:慢性肾盂肾炎急性发作病例分析

  [病例摘要]

  男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天

  32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。

  查体:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

  化验:血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作

  (二)诊断依据

  1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素

  2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)

  3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型

  二、鉴别诊断(5分)

  1.下尿路感染

  2.肾、尿路结核

  3.尿道综合征

  4.慢性肾小球肾炎

  三、进一步检查(4分)

  1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

  2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)

  3.泌尿系影像学检查(IVP),B 超

  四、治疗原则(3分)

  1.抗感染治疗:合理有效抗生素

  2.去除诱因,防止复发

  急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天

  患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。

  查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。

  辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L,血钙1.75mmol/L.卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎

  2. 胆囊炎、胆石症

  (二)诊断依据

  1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧

  2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征

  3.WBC 升高,血钙下降

  4.影像学检查所见:B超、腹平片

  二、鉴别诊断(5分)

  1.消化道穿孔

  2.急性胆囊炎

  3.急性肠梗阻

  三、进一步检查(4分)

  1.血尿淀粉酶

  2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定

  3.腹部CT

  四、治疗原则(3分)

  1.禁食,胃肠减压

  2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

  3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查

  备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

  梗阻性黄疸-胆总管结石病例分析

  [病例摘要]

  男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院

  患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史

  查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大,头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常

  实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断梗阻性黄疸:胆总管结石

  (二)诊断依据

  1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧

  2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现

  3.有胆囊结石病史

  4.实验室检查有轻度黄疸所见

  5.B 超示胆总管可疑扩大

  二、鉴别诊断(5分)

  1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

  2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主

  三、进一步检查(4分)

  1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

  2.影像学检查:CT、钡餐

  3.必要时以ERCP或内镜超声协助

  四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查总胆管切开探查,引流

  2.或EPT手术

  备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石

  急性阑尾炎病例分析

  [病例摘要]

  女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

  于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L ,急收入院。

  既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经2001.2.25.

  查体:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。

  辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断急性阑尾炎(化脓性)

  (二)诊断依据

  1.转移性右下腹痛

  2.右下腹固定压痛、反跳痛

  3.发热,白细胞增高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.急性胃肠炎、菌痢

  2.尿路结石感染

  3.急性盆腔炎

  三、进一步检查(4分)

  1.复查大便常规,血常规

  2.B 超:回盲区,阑尾形态

  四、治疗原则(3分)

  1.抗感染治疗

  2.开腹探查、阑尾切除术

  支气管肺炎 心力衰竭病例分析

  [病例摘要]

  男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。

  患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

  查体:T37.2℃, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)

  化验:血常规:Hb91g/L,RBC:4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L,分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L.尿粪常规正常

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断支气管肺炎:心力衰竭

  (二)诊断依据

  1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

  2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

  3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.病毒性肺炎

  2.葡萄球菌肺炎

  3.支原体肺炎

  三、进一步检查(4分)

  1.查病原体(细菌培养和血清抗体)

  2.血气分析、X线胸片

  3.肝肾功能、血电解质

  4.心电图、超声心动图

  四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:抗生素

  2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂

  3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘

  4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉

  婴儿腹泻 重度脱水病例分析

  [病例摘要]

  男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天

  患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。

  查体:T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm.急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1?1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。

  化验:血Hb:110g/L, WBC:8.6×109/L, plt:250×109/L,大便常规偶见WBC.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染

  2.重度等张性脱水

  3.代谢性酸中毒,中-重度?

  4.佝偻病活动期

  (二)诊断依据

  1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点

  2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花

  3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红

  4.佝偻病:方颅,1岁的前囱1×1cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史

  二、鉴别诊断(5分)

  1.生理性腹泻

  2.细菌性痢疾

  3.坏死性肠炎

  4.肠套叠

  三、进一步检查(4分)

  1.血电解质和CO2-CP

  2.大便找病原体(必要时)

  四、治疗原则(3分)

  1.对症治疗

  2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充

  3.佝偻病的.治疗:给维生素D

  中毒型细菌性痢疾病例分析

  [病例摘要]

  女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次

  一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3?109/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。

  查体:T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg.急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+)。

  化验:血Hb:109g/L, WBC:23.4×109/L,中性杆状8%,中性分叶70%,淋巴22%,plt:110×109/L,便常规:黄色粘液便,WBC:30-40/高倍,RBC:3-8/高倍

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型)

  (二)诊断依据

  1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便

  2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现)

  3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移

  二、鉴别诊断(5分)

  1.急性坏死性肠炎

  2.其他腹泻:小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠

  3.高热惊厥

  三、进一步检查(4分)

  1.血生化:电解质、CO2-CP、Ca2+

  2.大便培养+药敏试验

  四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:抗生素

  2.抗休克治疗:液疗,血管活性药物,强心药

  3.降颅压治疗,甘露醇

  4.糖皮质激素应用

  5.对症治疗:降温,吸氧,保持呼吸道通畅等

  右肱骨髁上骨折病例分析

  [病例摘要]

  女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医,急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断右肱骨髁上骨折(伸直型)

  (二)诊断依据

  1.好发年龄(10岁以下)

  2.典型受伤机制

  3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端

  4.肘后三角关系正常

  二、鉴别诊断(5分)

  肘关节后脱位

  三、进一步检查(4分)

  右肘侧位X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况

  四、治疗原则(3分)

  手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周

  急性黄疸型肝炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊

  患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。

  查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。

  化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+),尿胆原(+),大便颜色加深,隐血(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分

  (二)诊断依据

  1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸

  2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛

  3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分

  二、鉴别诊断(5分)

  1.鉴别黄疸型肝炎的类型

  2.溶血性黄疸

  3.肝外阻塞性黄疸

  三、进一步检查(4分)

  1.肝功能(包括血胆红素)

  2.肝炎病毒学指标

  3.腹部B超

  四、治疗原则(3分)

  1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等

  2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等

  3.护肝药物

  4.中医药

  流行性脑脊髓膜炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊

  患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射

  性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,

  无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。查体:T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)化验:血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-),大便常规(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大

  (二)诊断依据

  1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校有类似病人)

  2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征

  3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

  2.结核性脑膜炎

  3.病毒性脑膜炎

  三、进一步检查(4分)

  1.腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)

  2.血培养或皮肤瘀点涂片

  3.胸片除外肺炎和结核

  四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素

  2.对症治疗:(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药

  脾破裂病例分析

  [病例摘要]

  男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时

  患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。

  查体:T37.6℃,P110次/分,Bp 90/60mmHg.神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。

  化验:Hb 82g/L, WBC 90×109/L.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.脾破裂,腹腔内出血

  2.肋骨骨折

  (二)诊断依据

  1.左季肋部外伤史

  2.胸片证实肋骨骨折

  3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状

  4.腹腔内出血之体征

  二、鉴别诊断(5分)

  1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤

  2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠

  3.血胸

  三、进一步检查(4分)

  1.腹部B超:肝脾及血肿块

  2.腹部平片:有无膈下游离气体

  3.胸片:肋骨,胸腔积液

  4.腹腔穿刺

  四、治疗原则(3分)

  1.严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血

  2.开腹探查:脾切除

  条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

  急性肾小球肾炎(链球菌感染后)病例分析

  [病例摘要]

  男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周

  3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(++),RBC、 WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg.既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。

  化验:血Hb140g/L, WBC:7.7×109/L,plt:210×109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L, BUN:8.5mmol/L, Scr:140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常,C3:0.5g/L, ASO:800IU/L,乙肝两对半(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分

  (二)诊断依据

  1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)

  2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低

  3.链球菌感染史和ASO高

  二、鉴别诊断(5分)

  1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎

  2.膜增殖肾小球肾炎

  3.IgA 肾病

  4.急进性肾小球肾炎

  5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎

  三、进一步检查(4分)

  1.腹部B超双肾大小

  2.ANA 谱

  3.必要时肾活检

  四、治疗原则(3分)

  1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等

  2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等系统性红斑狼疮

  3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗

  系统性红斑狼疮病例分析

  [病例摘要]

  女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周。

  半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L,网织红细胞7%.睡眠、大便正常,体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡,无光过敏,月经正常  查体:T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿。

  化验:H82g/L,RBC2.70×1012/L,网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt124×109/L,尿蛋白(+),RBC3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血(-),尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-)

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性)

  2.系统性红斑狼疮(SLE)?

  (二)诊断依据

  1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性

  2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变

  二、鉴别诊断(5分)

  1.原发性免疫性溶血性贫血

  2.药物性及其他免疫性溶血性贫血

  3.急性黄疸性肝炎

  三、进一步检查(4分)

  1.骨髓穿刺检查

  2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

  3.ANA 谱及其他免疫抗体检查

  4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查

  5.肝肾功能、腹部 B超

  四、治疗原则(3分)

  1.首选糖皮质激素

  2.其他免疫抑制剂

  3.对症治疗

  52:肠管破裂病例分析

  [病例摘要]

  女性,22岁,12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

  患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊

  查体:T37.6℃,P82次/分,BP 120/80mmHg.神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱,脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。

  化验:Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片,膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断腹部闭合性损伤:肠管破裂(小肠破裂可能性大)

  (二)诊断依据

  1.腹中部直接受力外伤史

  2.腹痛,腹胀逐渐加重

  3.有腹膜刺激体征

  4.穿刺液不除外肠液

  二、鉴别诊断(5分)

  1.其他空腔脏器破裂

  2.单纯腹壁损伤

  3.肝损伤

  三、进一步检查(4分)

  1.重复腹腔穿刺

  2.腹腔灌洗检查

  四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查

  2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

  右额颞急性硬膜外血肿病例分析

  [病例摘要]

  男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊

  患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。

  体检:BP 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T 38℃,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinski‘s Sign阳性。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断右额颞急性硬膜外血肿

  (二)诊断依据

  1.有明确的外伤史

  2.有典型的中间清醒期

  3.头部受力点处有线形骨折

  4.出现进行性颅内压增高并脑疝

  二、鉴别诊断(5分)

  1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT

  三、进一步检查(4分)

  头颅CT平扫

  四、治疗原则(3分)

  急诊行开颅血肿清除术

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